TIPOS DE CRISES:

Tipos de crise:

As crises convulsivas são a forma mais básica de apresentação das epilepsias. Como foi dito acima, a epilepsia se caracteriza por crises convulsivas de repetição. Um determinado paciente pode apresentar apenas um ou vários tipos de crise. A descrição precisa do quadro, além de como e qual parte do corpo ela acomete inicialmente é peça fundamental para se chegar ao conhecimento de sua causa.

De uma maneira inicial classificamos as crises como generalizadas ou focais. O conceito de focal ou generalizada diz respeito ao envolvimento pela crise de parte ou totalidade do cérebro. Existem ainda crises onde não é possível determinar se elas têm início focal ou generalizado. Elas serão tratadas em seção separada.

Crises Generalizadas:

As crises generalizadas podem ser primariamente ou secundariamente generalizadas. As crises secundariamente generalizadas são na realidade crises focais e serão descritas na seção de crises focais.

Crises primariamente generalizadas:

As crises do tipo primário acometem o cérebro como um todo desde o seu início. Usualmente os pacientes perdem a consciência de maneira repentina, sem sinal prévio, e só sabem que tiveram crise após ela ter passado. Durante os momentos em que estão inconscientes, os pacientes podem apresentar contrações musculares em todo o corpo ou simplesmente "sair do ar" por alguns segundos. As crises generalizadas primárias são classificadas em ausências típicas, ausências atípicas, crises mioclônicas, crises tônicas, crises tônico-clônicas e crises atônicas.

a. Ausência típica (também chamada de pequeno mal): crise caracterizada por perda súbita da consciência, interrupção das atividades em andamento e parada do olhar. Usualmente o paciente pára repentinamente de falar, comer ou andar e fica estático. Após alguns segundos retorna a suas atividades sem notar que teve crise. O EEG habitualmente mostra complexos espícula onda de 3 Hz simétricos e bilaterais.

b. Ausência atípica: neste tipo de ausência a perda e a volta da consciência costumam ocorrer de maneira menos abrupta. O paciente pode também apresentar esboço de movimentos durante a crise. O EEG costuma ser mais variado e mostra complexos espícula onda irregulares ou outras atividades paroxísticas, normalmente de padrão assimétrico.

c. Crise mioclônica: crises caracterizadas por contrações súbitas, tipo choque, acometendo extremidades ou grupos musculares. Ocorrem mais freqüentemente a noite, no início do sono, ou pela manhã após o acordar. O paciente costuma deixar cair objetos das mãos durante as crises. Nem toda mioclonia é relacionada a epilepsia. O EEG mostra complexos espículas ondas ou ondas agudas.

d. Crise clônica: crise onde os membros se batem de maneira ritmada, com amplitude mais ou menos constante e envolvem os dois lados do corpo. O paciente pode apresentar intensa salivação. Em geral este tipo de crise faz parte de um quadro onde o paciente inicia com uma crise clônica, evoluiu para uma crise tônica e volta a apresentar movimentos clônicos. Outras vezes a crise se inicia com uma crise tônica e evolui para movimentos clônicos.

e. Crise tônica: estas crises se caracterizam por contração lenta dos músculos, em alguns casos pode haver extensão dos membros superiores. Um grito costuma preceder o período em que o paciente pára de respirar, os olhos ficam parados, ingurgitados e podem se desviar junto com a cabeça para um dos lados, os lábios ficam azulados . O paciente costuma cair e com freqüência se machuca pois cai rígido ao solo sem se proteger.

f. Crise tônico-clônica -TCG- (também chamada de grande mal): também chamada de crise tipo grande mal, ela é dos quadros mais dramáticos em medicina. Neste tipo de crise o paciente inicia com uma crise tônica, como descrita acima e evolui para uma crise clônica.

g. Crise atônica: como o próprio nome diz, esta crise inicia com perda súbita do tônus de todos músculos do corpo levando a imediata queda do paciente ao solo. Ao contrário da queda associada as crises tônicas, nesta crise o paciente cai flácido aumentando as chances de bater com o rosto na mesa ou mesmo no chão. Alguns pacientes que apresentam este tipo de crise com freqüência usam capacetes para evitar ferimentos graves.

Crises secundariamente generalizadas:

Ocorrem devido a propagação das crises focais. Elas usualmente começam em apenas uma parte do corpo, como por exemplo a mão ou o rosto, e desencadeiam crises que acabam por acometer todo o corpo. As crises generalizadas secundárias se apresentam como crises do tipo grande mal (TCG) e podem ser confundidas com as crises primariamente generalizadas quando a propagação ocorre de maneira muito rápida,. As síndromes associadas a este tipo de crise serão discutidas na seção das crises focais.

Crises focais:

As crises focais acometem inicialmente apenas uma parte do cérebro. No entanto, elas podem se propagar após alguns segundos e envolver todo o cérebro, levando a crises secundariamente generalizadas. Quando as crises focais se generalizam, isto é, se propagam para todo o cérebro, elas se tornam do tipo grande mal (tônico-clônico generalizadas ou TCG) . Eventualmente, durante sua propagação a crise vai se modificando. No século XIX um neurologista inglês chamado Hughlings Jackson descreveu uma crise acometendo inicialmente a mão que propagava sucessivamente para o braço, o rosto, a perna e finalmente se generalizava. Esta crise foi chamada de marcha Jacksoniana e ilustra um foco irritativo envolvendo progressivamente as áreas adjacentes até acometer o cérebro como um todo. Sabemos no entanto que esta "marcha" pode parar em qualquer momento sem necessariamente se generalizar.

As crises focais podem se manifestar de inúmeras maneiras dependendo do local afetado inicialmente. O exemplo da marcha Jacksoniana é um caso típico de envolvimento da área do cérebro comprometida com os movimentos. Caso o foco envolvesse a área da visão as crises poderiam se iniciar com manchas coloridas ou se o foco acometesse áreas de sensibilidade os sintomas seriam apenas formigamentos ou alterações da sensibilidade em determinadas partes do corpo. Podemos concluir que as crises focais se manifestam de maneira muito mais variada que as crises generalizadas, além disto, as manifestações clínicas iniciais são importantes para definirmos o local que se encontra irritado no cérebro. Vale a pena lembrar que determinas áreas do cérebro são relativamente silenciosas, ou seja, não são associadas a sintomas clínicos evidentes, desta forma a crise é percebida somente quando há a generalização. Assim, crises focais podem eventualmente se manifestar muito semelhantes às generalizadas.

As crises focais são classificadas de acordo com o comprometimento ou não da consciência. Elas podem crises parciais simples, quando não há comprometimento da consciência ou crises parciais complexas, quando há comprometimento. Usualmente as crises focais não duram mais que alguns segundos ou poucos minutos. As crises focais podem apresentar sintomas muito variados dependendo da parte do cérebro acometida.

a. Crises parciais simples: neste tipo de crise não há perda da consciência. Os sintomas podem variar enormemente dependendo do local do cérebro acometido. Para facilitar a localização de onde a crise se inicia dividimos este tipo de crise dependendo do sintoma inicial.

1. Crises com alterações motoras: parada da fala, movimentos clônicos ou tônicos da cabeça, braço, olhos, etc.

2. Crises com alteração da sensibilidade: formigamento nos membros, manchas visuais, cheiro ou gosto estranho sem relação com o meio, zumbido, etc.

3. Crises com distúrbios autonômicos: alteração da pulsação do coração, suor, palidez ou rubor cutâneo, dilatação da pupila.

4. Crises com alterações psíquicas: distorções da percepção do meio como por exemplo sensação de estranheza em lugares conhecidos ou de conhecer lugares desconhecidos, alteração da forma ou cor dos objetos, sensação de sair do corpo, medo ou euforia inexplicados ou distorções na percepção do tempo.

b. Crises parciais complexas: o termo complexo aqui significa a perda da consciência durante a crise. Elas podem ser precedidas ou não por uma crise parcial simples.

1. Precedidas de crises parciais simples: Estas crises se iniciam com uma das crises descritas acima e então evoluem com perda de consciência e movimentos estereotipados, sem propósito, chamados de automatismos. Os automatismos costumam ser movimentos muito complexos como abotoar camisa, segurar pessoas ou objetos, continuar a escrever ou desenhar ou mesmo continuar a dirigir um veículo ou bicicleta. Devemos notar que no caso das crises parciais simples com alterações motoras (descritos no item anterior) os movimentos se caracterizam apenas por movimentos de balançar ou endurecer uma parte ou região do corpo.

2. Sem ser precedidas por crises parciais simples: neste tipo de crise o paciente perde a consciência desde o início da crise e apresenta automatismos.

c. Crises parciais com generalização secundária: neste tipo de crise o paciente pode apresentar inicialmente uma das crises descritas nos itens (a) ou (b) e evoluir para uma crise tônico clônica generalizada (descrita junto com as crises primariamente generalizadas). As vezes a propagaçao da crise ocorre tão rapidamente que ela é confundida com um crise primariamente generalizada.